Blog 2015

Návštevník

Brexit a ja

21. 11.2016

Dlho som nepísal žiadny blog. “Nebylo o čem”, povedal by Záhorák. Pravdou však je, že bolo, ale tri týždne na Sv. Lucii ma tak vyčerpali, že som nebol schopný si usporiadať myšlienky. Dnešné ráno a hlasovanie Britov ma vyviedli z letargie. Ani neviem prečo. Dal som sa do vysávania bazéna ešte skoro ráno a rozmýšľal som, prečo je mi ľúto, UK odstupuje od myšlienky spoločnej Európy. „Kde soudruzi z Bruselu udělali chybu?“, keď už citujem. Tak som sa zamyslel čo mi vlastne Británia dala. Keď som prešiel z kliniky tuberkulózy na internú kliniku na Kramároch, tak som mal jeden z prvých zážitkov so sestričkami. Išiel som podať infúziu a na predchádzajúcej klinike som povedal sestre, že idem podať infúziu, aby mi ju pripravila. Tak som rovnako oslovil sestričku na novej klinike. Na moje zdesenie tá sa išla sťažovať vrchnej, ktorá mi na chodbe pred pacientami vynadala, že čo si to k sestrám dovoľujem, že tie tu nie sú na to, aby posluhovali doktorkom. Teraz som si na to spomenul. Kedysi začiatkom nového milénia som mal projekt, v ktorom sme sa snažili presadiť guidelines pre manažment pacienta s ťažkým úrazom mozgu v Anglii. Mal som množstvo stretnutí, z ktorých mi dve utkveli v pamäti. V britskom parlamente som mal možnosť hovoriť s jedným z poslancov, ktorý bol pôvodne významným lekárom a zvolili ho za poslanca. Keď som sa mu predstavil a povedal že som zo Slovenska, tak sa ma opýtal: „A doktor XY ešte sedí?“. Bola to kauza, kedy jeden z významných slovenských lekárov, profesorov, preložil knihu svojho kolegu z Ameriky do slovenského jazyka a vydal ju pod svojim menom. Mal smolu, pretože americký autor bol pôvodom Slovák, ktorý po 1968 emigroval do USA a tam urobil veľmi slušnú kariéru a napísal učebnicu. Keďže vedel po slovensky a niekto mu ten preklad poslal, tak príslušného pána profesora zažaloval a ten súd prehral a bol odsúdený do väzenia. Ale bolo to v čase amnestií, tak ju hneď dostal a do konca života sa tváril, že sa nič nestalo. Pán poslanec tomu nechcel veriť, keď som mu povedal, že tento kolega ďalej učí, je garantom, atď. Nuž Brit, nerozumie že u nás máme iné kritériá. Druhý podobný impulz prišiel od predstaviteľky Červeného kríža vo Veľkej Británii. Keď sme prebrali agendu, tak sa ma spýtala odkiaľ som, pretože nemám nemecký prízvuk. Bol som vtedy riaditeľom výskumného ústavu vo Viedni. Hovorím, že zo Slovenska. Ona na to: „Aha, z Východnej Európy?“. Hej, však to je tak. Ona mi začala hovoriť, že veľa lekárov a sestier prichádza z Východnej Európy pracovať do Británie a že sú veľmi dobrí a pracovití. Majú však veľký nedostatok etického myslenia. Vedel som koľko bije, ale nedokázal som sa nespýtať, čo tým myslí. Hovorí, že nepovažujú pacienta za klienta a partnera a že vôbec neberú do úvahy jeho potreby a požiadavky. Musel som s ňou súhlasiť, len som podotkol, že to vidím aj v Rakúsku, na čo mi povedala, že však aj to je východná Európa.

Lekciu z etiky som dostal od Angličanov hneď začiatkom 90tych rokov. Po sametovej revolúcii bola možnosť zúčastniť sa výskumných aktivít krajín Európskej únie, ktorej sme vtedy ešte neboli členmi. Etika bola nová oblasť pre mňa a keď som našiel projekt, ktorý sa zaoberal etickými otázkami rozdeľovania zdrojov zdravotníckej starostlivosti, tak som sa prihlásil. Projekt bol koordinovaný z univerzity v Cardiff a na moje počudovanie ma do projektu prizvali a dokonca som dostal aj nejaké peniaze. No ešte väčšie počudovanie bolo, že výskum sa odohrával formou rozhovoru a diskusie. Žiadne tvrdé čísla, žiadne tabuľky, len diskusia o tom, ako rozdeľovať zdroje. Ja som bol vtedy ešte blízko slovenskej zdravotnej politiky a vôbec som nechápal, čo títo ľudia robia a že EU ich za to platí. Samozrejme, že som nedokázal sledovať o čom rozprávajú, teda slová a ich význam som chápal, ale zmysel celého mi unikal. Boli to veľmi príjemní ľudia, tak som sa priznal, že tomu celému nerozumiem a dobre mi poradili, dali mi zoznam kníh, ktoré mám prečítať. Tak som čítal a čítal a otvoril sa mi nový svet. Nie že by som sa stal odborníkom na etiku a už vôbec nie, že by som si trúfal viesť diskusie na otázky etiky v zdraví verejnosti. Ale pochopil som, že existujú obrovské rozdiely medzi myslením Slováka a Angličana, a že sa mám veľa učiť. Pochopil som, že sú tu rozdiely, ktoré sú momentálne neprekonateľné a pravdepodobne ostanú také ešte veľmi dlho. Pochopil som, že kým ja si musím robiť všetko sám vo svojej práci, aj keď mám pridelenú sekretárku, čo v UK je nemysliteľné. Keď sme písali spoločný článok s kolegami z Anglie o úrazoch, tak ho celý na základe našej diskusie napísala sekretárka a my sme jej len posielali poznámky a návrhy k úprave. Ona ho celý potom sformátovala a previedla úskaliami publikovania. To sa potom robí veda, keď máte takúto posilu. Uvádzať príklady z práce na Slovensku snáď ani nie je potrebné.

Takže rozumiem, že obyvatelia kráľovstva nám vlastne nerozumejú a hľadanie spoločnej reči je veľmi ťažké. Neviem si ani predstaviť ako to funguje v politike. Veď kto z našich a okolitých politikov je schopný anglicky ponímanej diskusie?

Je mi to ľúto, lebo veľa som sa poučil od ostrovanov aj neskôr, pri mnohých konzultáciach, ktoré som robil v tímoch s nimi. Snáď sa to nejak usporiada, ale budú mi chýbať v EU. Pokiaľ ma ešte naši predstavitelia nechajú v EU žiť. Nechce sa mi sťahovať zo Záhoria a z Vyšnej Boce. Už som na to príliš starý.

25/9/2016 Projekt na Svätej Lucii sa pomaly chýli ku koncu a tak sme sa s manželkou rozhodli spísať náš pohľad a zhrnúť naše skúsenosti z Karibiku.

Luxus a chudoba v zdraví a chorobe: Karibik

prof. MUDr. Martin Rusnák, CSc a prof. MUDr. Viera Rusnáková, CSc

Katedra verejného zdravotníctva, TU FZaSP

Keď sme sa počas pracovného pobytu na Jamajke dozvedeli, že sme vyhrali projekt na ostrove Svätej Lucie v Karibiku, veľmi sme sa tešili. Už samotná Jamajka bola predzvesťou zaujímavého prostredia. Stretli sme sa tu s kontrastami luxusu a chudoby v otvorenej podobe, na jednom mieste. Jamajka patrí podľa Svetovej banky medzi krajiny s vyšším stredným príjmom (HDP na obyvateľa 5 104 US$). teda je neporovnateľne bohatšia ako napríklad Keňa (HDP na obyvateľa 1 358 US$). Ale v porovnaní s našou krajinou je tam len asi jedna tretina príjmu pripadajúceho na jedného obyvateľa (HDP na obyvateľa 18 501 US$). Už pred odchodom nás varovali, že v hlavnom meste je vysoká kriminalita. Počas štyroch dní v Kingstone sme síce chodili po uliciach a zašli aj do obchodov, ale výhradne len v bohatšej časti mesta. Keď sme vodiča projektu požiadali, aby nás aspoň previezol historickým centrom mesta, odmietol. Povedal, že tam nie je radno ísť ani autom, ani peši. Tak sme ho radšej poslúchli. Ubytovanie bolo perfektné, nie príliš drahé a strava výborná. Dopriali sme si aj drobné radosti ako káva z Blue Mountains, ktorá sa radí medzi najlepšie na svete a je vynikajúca. Tiež o kvalite miestneho rumu nie je potrebné hovoriť. Pri raňajkách v záhrade hotela nám poletovali kolibríci. Aj keď sme si pre pobyt nevybrali práve turistickú sezónu, bolo obdobie hurikánov a často pršalo, dojem bol viac ako príjemný. Turisti si určite užijú more a pláže, ktoré sme my nevideli. Z pozoruhodností sme ale videli múzeum Boba Marleyho a sedeli v reštaurácii, kde bola natočená epizóda z James Bonda. A tiež sme zažili začiatok hurikánu, ktorý nás dosť pohojdal počas odletu.

V hlavnom meste Kingston sme navštívili ministerstvo zdravotníctva a hovorili s predstaviteľmi i s úradníkmi. Všetci mali výbornú angličtinu, ale pracovné prostredie malo znaky nedostatku zdrojov: staré počítače, ošúchaný nábytok. Panoval tam pracovný zmätok, vedúca odboru zdravotnej starostlivosti a zároveň osoba zodpovedná za EU projekty, počas našej návštevy pracovala v Exceli na tabuľke s údajmi o tuberkulóze. Nás počúvala na pol ucha, ak vôbec.

Našim zadaním bolo spracovať a prezentovať výsledky štúdie potrieb vzdelávania v manažmente zdravotníckych zariadení a projektov. Pracovali sme s dotazníkom, ktorý mal viac ako 100 položiek. Na konferencii, kde sme prezentovali výsledky štúdie boli vyšší štátni úradníci a manažéri zdravotníckych zariadení z celého ostrova. Diskusia bola veľmi zaujímavá, k veci, ľudia vzdelaní, mnohí absolvovali štúdium v Európe, najmä vo Veľkej Británii. Samozrejme sa diskutovalo aj o problémoch, najmä o dostupnosti zdravotníckych služieb. Očividne sa do zdravotníctva nedáva dosť peňazí, napriek využívaniu viacerých manažérskych nástrojov. Bola to zaujímavá skúsenosť, ale hlbšie sa nám do situácie na Jamajke nepodarilo pre krátkosť času nahliadnuť.

Na Svätej Lucii bolo času viac. Projekt trval rok a z toho bolo niekoľko týždňov potrebné stráviť na ostrove. Svätá Lucia (HDP na obyvateľa 7 647 US$) patrí medzi ostrovy v súostroví Malých Antíl, má viac ako 170 tisíc obyvateľov. Je to malý ostrovček, veľmi vyhľadávaný turistami. Na prvý pohľad raj na zemi: opäť modré more, tropická vegetácia, zaujímaví ľudia, výborná strava, vynikajúci rum, atď. Zvyšok sa dá prečítať vo Wikipédii, alebo turistických príručkách. Naša skúsenosť je trochu z iného uhla.

EU sa rozhodla podporiť grantom požiadavku ministerstva zdravotníctva na Sv. Lucii o pomoc pri zvyšovaní kvality zdravotníckych služieb vo viacerých oblastiach. V prvom rade to bolo vytvorenie politiky sústavného zvyšovania kvality, tiež podpora vzdelávania v tejto oblasti, príprava licenciácie zdravotníckych zariadení, zavedenie klinických postupov (guidelines), uplatnenie klinickej kontroly kvality (clinical governance) a v neposlednom rade kontinuálne hodnotenie a monitorovanie kvality. Na všetko sme mali traja konzultanti necelý rok. Veľmi odvážny projekt a ťažký klient. Pravdou je, že niektoré dokumenty už mali pripravené. Tak sme začali s poznávaním situácie. Tu sa v plnom rozsahu prejavili špecifiká ostrova, ktoré ho radia medzi rozvojové krajiny. Vyberiem len niektoré. V prvom rade nie všetci obyvatelia majú zabezpečený prístup k službám zdravotníctva. Je to situácia, obdobná iným krajinám, kde si obyvateľ musí starostlivosť platiť väčšinou priamo z vlastného vrecka. Prirodzene, môže sa poistiť, pokiaľ má príjem. Ale vzhľadom na pomerne vysokú nezamestnanosť a nízku úroveň vzdelania najmä na vidieku, veľké množstvo ľudí vyhľadá pomoc zdravotníka len keď je skutočne zle. Napríklad dentisti neošetria zubný kaz, pretože im to nemá kto preplatiť. V školách sú síce zdarma prehliadky, ale keď sa nájde kaz treba zaplatiť za ošetrenie, a to nebýva zvykom. Ďalším viditeľným problémom je nadváha. Vyplýva z nadbytku vysoko kalorickej potravy, najmä zemiakov, múčnych výrobkov v kombinácii s nedostatkom pohybu. Opakovane sme boli na rôznych slávnostiach ako Deň osamostatnenia, či súťaž amatérskych spevákov - všade ponúkali hotové jedlá s obrovskou porciou zemiakov, banánov, ryže, atď. Ceny boli okolo jedného eura, takže zrejme dostupné širším vrstvám obyvateľstva. Niet preto divu, že nadváha spojená s cukrovkou a vysokým krvným tlakom je hlavným zdravotným problémom, ktorý trápi mladých aj starých ľudí. Napriek sľubu vlády, že diagnostika a liečba týchto ochorení budú dostupné zdarma pre všetkých, v skutočnosti je prístup k starostlivosti limitovaný výškou rozpočtu na zdravotníctvo. To obmedzuje aj počet lekárov a sestier, ktorých je v štátnom sektore zúfalý nedostatok. Pritom platy sú veľmi slušné a väčšina lekárov pracuje pre verejný sektor a zároveň aj pre súkromný. Takže jeden deň má do obeda ambulanciu v zdravotnom stredisku alebo je v štátnej nemocnici a po obede prejde do súkromnej ambulancie alebo nemocnice. K tomu je potrebné si uvedomiť podmienky, za ktorých sa pracuje, vysokú horúčavu a vlhkosť v období dažďov, proste tropické podnebie. Na juhu ostrova pred niekoľkými rokmi vyhorela štátna nemocnica, dodnes poskytuje služby v prostredí bývalého futbalového štadióna. Mnohé služby nie sú poskytované vôbec, napríklad ožarovanie pri liečbe rakoviny nie je možné vykonávať,pre chýbajúcich odborníkov a nedostatok prístrojov. Tento výpočet nie je konečný. Teda niet divu, že takto poskytovaná starostlivosť nie je na dostatočnej úrovni.

Pre nás to znamenalo rozlúsknuť otázku, či v takomto systéme možno vôbec hovoriť o trvalom zvyšovaní kvality? Či tie peniaze vynaložené Európskou úniou na tento projekt môžu priniesť nejaký úžitok pre jednotlivca - občana. Na základe našich skúseností z Kene a Južného Sudánu (aj iných chudobných krajín, napríklad Balkánu) sa vždy pýtame, ako vynaložené financie a úsilie pomôžu človeku, ktorý má zdravotný problém. Licenciácia zariadení by mala prispieť k postupnému zvyšovaniu úrovne prostredia, v ktorom sa služby poskytujú. Výsledkom by mala byť rovnaká minimálna úroveň, napríklad v prístupe k pacientovi, bezpečnému spracovaniu odpadov, či bezpečnosti pacienta a personálu. Klinické guidelines prispejú k štandardizácii postupov prevencie, diagnostiky a liečby. Klinická kontrola kvality by mala sledovať výsledky v zmysle dopadu na zdravie, ktoré sa týmito postupmi dosiahnu. Takže odpoveď na položenú otázku je pozitívna: áno, mal by to pocítiť aj pacient/občan. Ale po skúsenostiach z celého sveta (nevynímajúc Slovensko), nestačí napísať správu, odporučenie, či vypracovať guidelines, všade musí byť osobný vklad jednotlivca. A to je problém aj u nás doma. Kladieme si otázku prečo sa tieto postupy nezavádzajú aj v slovenských zdravotníckych zariadeniach, kde máme neporovnateľne lepšie podmienky finančné, materiálne aj personálne. A toto nevyrieši žiaden minister, ktorý bude bojovať za zlepšenie finančných tokov, či proti machináciám s nákupmi. Aj u nás sa musí otočiť pozornosť na kvalitu zdravotnej starostlivosti, jej meranie, hodnotenie a nepretržité zlepšovanie na všetkých úrovniach. Hnutie za kvalitu začalo automobilovým priemyslom, prečo sa to nedeje v zdravotníctve? To je však otázka, ktorú už pozitívne riešia na Svätej Lucii, chudobnom ostrove, z ktorého by sme si mohli zobrať príklad.

Sv Lucia 14.2.2016

Ďalšia správa z letu medzi Londýnom a Sv Lucia

Opäť sedím v lietadle medzi Londýnom a Sv Lucia. Dnešný let je výnimočný najmä tým, že v Londýne snežilo. Ešte som sneh v Anglicku nezažil. Napriek snehu však všetko fungovalo rovnako ako bez neho, autobusy jazdili, ľudia sa usmievali, lietadlo odletelo, aj keď s hodinovým meškaním- čakali sme na odmrazenie. Píšem to preto, lebo som zažil sneh v Holandsku: pred Vianocami asi 4-5 rokov je tomu, som prišiel autom na Schwechat, trochu bolo nasnežené, ale žiadna mimoriadka, zaparkoval a odletel do Amsterdamu. Tam som prišiel do totálneho chaosu, nešli vlaky a ani nefungovali kreditné karty. Doteraz tomu nerozumiem, ako sa to stalo, teda tie karty. Vlaky nešli preto, lebo zamrzli výhybky. Niekto mi poradil aby som sa na lístok vykašlal a išiel rovno k vlaku. Ten stál na stanici a meškal už 2 hodiny. Pýtal som sa sprievodcu aký je výhľad, že pôjde, ale ten len pokrčil plecami a povedal, že nikto nevie. Tak som si sadol do vozňa a čakal. Medzi čakajúcimi cestujúcimi sa rozbehla diskusia o tom, čo bude. Padali rôzne, ale vcelku optimistické predpovede, čo ma prekvapilo. Okrem toho sa zrazu vlak pohol a rozhlas oznámil, že zatiaľ ideme do Eithoven, čo mne stačilo. Všetci s tým boli uzrozumení a nikto nefrflal. Holanďania sú proste takí, aj preto s nimi rád pracujem a mám tam dobrých priateľov.

Takže v Londýne sa nič nedialo, tak sme si dali s Vierkou spomienkovú večeru s fish and chips. Len ten hrach nemusel byť z konzervy, ináč to bolo výborné. Ja si spomínam na prvý krát, čo som sa s touto kombináciou stretol. Bolo to v strede Anglicka v lete 1968, keď som v blázinci nad Swansea pracoval a učil sa reč. Avšak v tom momente prišla súdružská pomoc zo spriatelených krajín a my sme sa nemohli zrazu spojiť s našimi rodinami, veľvyslanectvo v Londýne nevedelo taktiež nič, tak sme počúvali BBC. Správy sa rôznili. Čo však bolo úžasné, bola reakcia miestnych. Okamžite nám ponúkli pomoc, vzali nás do rodín. Pamätám si, že keď som prišiel do rodiny pána Morrisa bol som asi exotickejší ako sú dnes na Slovensku migranti. O Slovensku netušili kde sa nachádza, počuli že je československo, ale nevedeli si vybaviť kde leží. Počuli o Prahe, ale nikdy tam neboli. Je zaujímavé, že sa nás nebáli, aj keď niektoré naše zvyky im boli dosť čudné. Napríklad som prišiel vybavený maďarskou salámou, čo vtedy bol u nás nie každodenný artikel. Tak som ho ponúkol, ani pes Rusty ho nakoniec nedokázal zožrať. Ale tá veľkorysosť, tá ochota pomôcť mi doteraz zostala v pamäti a nikdy na to nezabudnem. Aj preto ten fish and chips, ako spomienka a kontrast na doterajšiu skúsenosť. Žiaľ, charakter ľudí v Anglicku sa doteraz nezmenil, radi sa pozhovárajú s cudzincom o všeličom, napríklad o počasí a ešte k tomu sa usmievajú. Musím zostať ostražitý a nezvyknúť si, aj keď je to ťažké. Nedávno sa mi stalo v Tescu v Trnave (ale to nie je zvláštnosť tohto mesta či obchodu), že som sa v čakaní na pokladňu akosi zamyslel a zabudol som, kde som. Len predavačka sa ma opatrne spýtala, že čo sa mi stalo, že sa usmievam. Vraj ju to potešilo, lebo už dávno nestrela zákazníka, ktorý by mal na tvári úsmev. Tak som sa zahanbil, že som taký roztržitý a vyčnievam z davu.

Takže po návrate si musím dávať pozor. Ešte som si spomenul na môj obdiv k technológiam a počítačom. Motivuje ma najmä náš ostatný projekt s ECDC, kde sa snažíme zhodnotiť prínos automatického rozpoznávania textu z rôznych zdrojov a v rôznych jazykoch pre upozornenie na potenciálnu epidémiu infekčného ochorenia. Je to neuveriteľné, čo taký stroj dokáže. Napríklad, sledovať postup chrípkovej epidémie z krajiny do krajiny. Alebo rozšírenie komárov, ktorí roznášajú Zika vírus. Ako je to možné? Musím priznať, že technológiu prekladu textov nepoznám. Pred mnoho rokmi som sa stretával s kolegom a priateľom z Viedne, ktorý robil výskum z oblasti data mining. Veľa sme hovorili o tom, kde sú v medicíne také veľké súbory údajov, aby stálo za to ich spracovať pomocou tejto technológie. Mal som na mysli súbory pacientov v rôznych nemocniciach, ktorých záznamy by mohli vypovedať o nielen o diagnostike, ale aj o kvalite starostlivosti a vzťahu k prežívaniu. Narazili sme však na seriózne etické obmedzenia, ktoré vyplývajú najmä z ochrany pacienta. Nenapadlo ma akú hodnotu môžu mať novinové správy. Ukazuje sa, že takéto systémy majú obrovskú budúcnosť. Prirodzene, že sa ľudia zamýšľajú aj nad ich zneužitím. Predpokladám, že nie neopodstatnene. To by však nemuselo brániť ich využitiu pre dobro ľudí.

Neskoro, ale predsa vystavujem tento blog. Som na Sv Lucii už štvrtý týždeň a mám to skutočne dosť roboty. Ono sa to nezdá, ale taký náročný projekt, aký máme na Ministerstve zdravotníctva som už dávno nemal. Ale držím palce mojim kolegom, že budú schopní realizovať, čo im poradíme. Škoda, že na Slovensku o nič také nie je záujem, keby bol, môžu ma vyhľadať.

Do ďalšieho čítania. Ešte niekoľko obrázkov zo Sv Lucie.